Het formulier Plan gezondheidszorg: bijkomende inlichtingen is persoonlijk en vertrouwelijk. Vraag uw werknemer dit formulier in te vullen, te ondertekenen en onder gesloten omslag te versturen naar de adviserende geneesheer van AG Insurance, Emile Jacqmainlaan 53, 1000 Brussel 

• indien u deze werknemer (en zijn gezinsleden) wil aansluiten tot het plan gezondheidszorg en er in de conventie vermeld is dat er medische formaliteiten van toepassing zijn
  of
• indien er gezinsleden zijn van de werknemer op een later tijdstip worden aangesloten dan de werknemer